Coûts de la chirurgie plastique et ce que l’assurance peut couvrir

Votre police d’assurance maladie peut prendre en charge la chirurgie plastique en fonction des conditions de votre régime d’assurance maladie si la chirurgie est considérée comme reconstructive et non cosmétique.

Selon l’American Society of Plastic Surgeons, les Américains ont dépensé plus de 16,5 milliards de dollars en chirurgie plastique esthétique en 2018. 1 Cela représente beaucoup d’argent en honoraires de médecins et en factures médicales, alors qui paie les frais de chirurgie plastique ? La réponse à cette question dépend de plusieurs facteurs.

Quand l’assurance maladie inclut-elle la couverture de la chirurgie plastique ?

La question de savoir qui paie les frais de la chirurgie esthétique dépend de votre compagnie d’assurance, du type d’assurance maladie dont vous disposez et de la définition de l’intervention dont vous avez besoin. Pour déterminer si l’intervention sera couverte, il est important de savoir si :

  • la chirurgie est esthétique
  • reconstructive

ou essentielle à une fonction corporelle ou à la préservation de votre qualité de vie.

Les réponses à ces questions font partie du processus permettant de déterminer si l’intervention sera couverte.

Bien que les polices d’assurance puissent varier en ce qui concerne ce qui est considéré comme une intervention couverte, il existe des lignes directrices auxquelles la plupart des compagnies d’assurance adhèrent lorsqu’il s’agit de définir ce qui est considéré comme reconstructif ou nécessaire et ce qui est considéré comme esthétique.

Les définitions nécessaires pour comprendre ce qui est couvert ou non couvert

La plupart des compagnies d’assurance suivent les définitions données par l’AMA (American Medical Association) et l’ASPS (American Society of Plastic Surgeons) pour distinguer la chirurgie reconstructive, la chirurgie esthétique et ce qui peut être considéré comme médicalement nécessaire ou non. Par exemple :

La chirurgie reconstructive fait référence à la chirurgie pratiquée sur des structures anormales causées par des handicaps congénitaux, des anomalies de développement, des traumatismes, des infections, des tumeurs ou des maladies. Cette catégorie peut inclure la chirurgie visant à améliorer la fonction ou à donner une apparence normale.

La chirurgie plastique esthétique comprend des interventions chirurgicales et non chirurgicales qui améliorent et remodèlent les structures du corps afin d’améliorer l’apparence et la confiance en soi.2

Qu’est-ce qui est considéré comme cosmétique par rapport à ce qui est médicalement nécessaire ?

Ce qui est considéré comme de la chirurgie plastique esthétique par rapport à ce qui est considéré comme médicalement nécessaire dépend entièrement de la compagnie d’assurance qui détient votre police et peut changer au fil du temps, en fonction des éléments suivants

  • le type d’assurance que vous avez,
  • les recherches et leur rapport avec les besoins des patients
  • l’évolution des nouvelles procédures et des nouveaux traitements médicaux.

Exemples de coûts et de procédures courantes qui peuvent être couverts

Voici une liste compilée à partir des informations de l’ASPS concernant les interventions chirurgicales que votre compagnie d’assurance pourrait envisager de couvrir :

Chirurgie abdominale : Si elle est pratiquée pour améliorer ou éliminer des problèmes de santé tels que des douleurs dorsales, des plaies, une hernie, des éruptions cutanées, ou pour aider à améliorer la capacité à marcher normalement.

Chirurgie mammaire : Si elle est pratiquée pour corriger une asymétrie, réduire des seins trop volumineux causant des problèmes de santé, pour une reconstruction à la suite d’une perte ou d’une absence congénitale (personne née avec un seul sein), ou pour réduire des seins masculins trop volumineux.

Chirurgie de l’oreille : Si elle est effectuée pour corriger des oreilles déformées par la naissance, une maladie ou une blessure.

Chirurgie des paupières : Si elle est pratiquée pour corriger des paupières tombantes qui causent des problèmes de vision ou pour corriger des paupières qui sont tournées de façon anormale.

Chirurgie faciale : Si elle est effectuée pour équilibrer l’apparence si elle est causée par une paralysie, traiter les déformations des muscles faciaux, de la tête ou du cou.

Chirurgie de la main : Si elle est effectuée pour traiter le syndrome du canal carpien, la contracture de Dupuytren, les lésions nerveuses, les lésions tendineuses, les doigts fusionnés ou d’autres déformations.

Chirurgie nasale : Si elle est pratiquée pour corriger des déformations résultant de la naissance, d’une maladie ou de problèmes de respiration.

Si vous pensez appartenir à l’une de ces catégories, il est important d’en parler à votre médecin. Celui-ci pourra confirmer si votre état est considéré comme une reconstruction et vous aider à contacter votre compagnie d’assurance.

Exemples non susceptibles d’être couverts

Depuis 1997, le nombre d’interventions esthétiques réalisées chez les femmes a augmenté de plus de 538 % – et de 325 % chez les hommes – selon les données statistiques 2015 de l’ASPS. 3 Il est logique que les gens cherchent à être indemnisés par leur assurance maladie pour toute procédure que leur régime de prestations de santé peut couvrir.

Malheureusement, la chirurgie esthétique élective n’est généralement pas couverte par la plupart des régimes d’assurance maladie, car elle est facultative et n’est généralement pas considérée comme une nécessité médicale pour maintenir la qualité de vie ou le fonctionnement du corps.

Voici des exemples de chirurgies qui ne sont pas systématiquement couvertes par l’assurance maladie, bien que des exceptions dues à des circonstances extraordinaires puissent s’appliquer.

  • Liposuccion
  • Augmentation mammaire
  • Chirurgie des paupières

Exemple d’assureurs maladie utilisant des évaluations psychiatriques pour qualifier des procédures incluant la chirurgie de perte de poids

Bien que la liposuccion et la plastie abdominale soient normalement considérées comme des interventions esthétiques, il existe des circonstances exceptionnelles dans lesquelles l’assureur maladie peut autoriser la prise en compte d’actes médicaux dans le cadre des prestations de l’assurance maladie. Par exemple, dans le cas d’une personne considérée comme souffrant d’obésité morbide et ayant subi des évaluations psychiatriques montrant que l’excès de poids affecte sa qualité de vie. Cependant, cela n’est généralement approuvé qu’après une évaluation à long terme, combinée à des programmes suivis par un médecin pour tenter de résoudre le problème à l’aide de programmes de perte de poids non chirurgicaux et d’autres méthodes. La chirurgie de perte de poids n’est normalement pas couverte et nécessite une circonstance vraiment exceptionnelle. Vérifiez toujours auprès de votre assureur maladie avant de faire des suppositions.

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